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醫(yī)療文書是指記錄患者就醫(yī)過(guò)程中產(chǎn)生的記錄患者就診過(guò)程和用藥、手術(shù)記錄的文書，比如我們所使用的病歷還有處方單就屬于醫(yī)療文書。醫(yī)療文書能夠在發(fā)生醫(yī)療事故的時(shí)候，作為患者請(qǐng)求醫(yī)療損害賠償?shù)淖C據(jù)材料。在生活中，我們?cè)诰驮\過(guò)程中一定要記得保存好醫(yī)療文書，以防不時(shí)之需。

一、什么是醫(yī)療文書

凡是所有記錄記載與患者疾病相關(guān)的資料和報(bào)告都叫做醫(yī)療文書。比如病歷書寫、處方、檢查申請(qǐng)單、檢查報(bào)告單書寫、常用數(shù)據(jù)及檢驗(yàn)正常值等，其中重點(diǎn)部分為病歷書寫，包括門(急)診病歷、完整住院病歷、住院病歷、臨床各科病歷示例等，具有較強(qiáng)的實(shí)用性、規(guī)范性。

二、醫(yī)生要怎么填寫入院記錄

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4、發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

5、發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1、個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。

2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

（二）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

三、醫(yī)生告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)生的醫(yī)療行為雖然含有某種侵襲性，具有侵害患者的抽象危險(xiǎn)性，但有的危險(xiǎn)通常被認(rèn)為是適當(dāng)?shù)摹⒃试S的，稱為容許性危險(xiǎn)。容許性危險(xiǎn)針對(duì)的是常規(guī)性醫(yī)療，傳統(tǒng)醫(yī)療的固有危險(xiǎn)有些是不必告知也應(yīng)為患方所知的，例如感冒藥有嗜睡作用，消炎藥有刺激腸胃的作用等。有些則是患方可以抽象認(rèn)識(shí)的，例如，由于患者的特異體質(zhì)，無(wú)法預(yù)測(cè)的病情變化或者不能控制的意外情形所導(dǎo)致的各種危害后果，即屬于容許性危險(xiǎn)。容許性危險(xiǎn)是醫(yī)療行為適法性的理論基礎(chǔ)之一，因其難以預(yù)料，難以防范，難以避免的特點(diǎn)，所以不必事先告知患方，損害只要屬于容許性危險(xiǎn)之列，醫(yī)生應(yīng)該免責(zé)。

應(yīng)予以告知的是醫(yī)療行為的非常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，主要指那些可能對(duì)患者的生命、身體健康造成重大影響的醫(yī)療行為，如手術(shù)、放射療法、化學(xué)療法、激光療法以及某些療效尚未得到驗(yàn)證的藥物療法所帶來(lái)的危險(xiǎn)，在這些醫(yī)療行為實(shí)施前，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患方進(jìn)行全面、真實(shí)、有效的說(shuō)明，以取得患方的理解和同意。

標(biāo)簽：醫(yī)療文書病史陳述發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)

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什么是醫(yī)療文書？醫(yī)生要怎么填寫入院記錄？